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お申し込み種類
（必須）
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禁止ワードが含まれています。
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受有されている免許など
（必須）
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免許番号
（上記受有されている免許がある方のみ必須）
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有効期限
（必須）
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年（S/H/R）
月
日
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住所など訂正事項
（※市町村合併・町名変更等の事情によるものも含みます）
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（市町村月日等も含む）
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フリガナ
（必須）
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姓
名
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氏名
（必須）
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姓
名
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性別
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生年月日（S/H/R）
（例 昭和57年8月18日）
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郵便番号
（必須）
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〒
-
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住所
（必須）
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マンション名など
（必須）
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本籍地 (都道府県名のみ)
（必須）
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電話番号
（必須）
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ＦＡＸ番号
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メールアドレス
（必須）
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メールアドレス確認
（必須）
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メールアドレスが一致しません。
このメールアドレスは登録されていません。
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メールアドレス（携帯）
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メールアドレス確認
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受講希望日
（希望日時と会場名）
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（例：4月1日 横浜市）
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受講希望日 第２希望
（必須）
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講習会の種類
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住民票の写し
（※取得をご依頼される場合は筆頭者の方のお名前を最後に記入お願い致します。）
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写真の用意
（※編集を依頼する場合はデジカメ等で撮影して頂いた写真を、↓下記フォームから添付して頂く形になります。）
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案内書類の郵送の要・不要
（※メール・FAXでのやいりとりが難しい場合及び郵便局などへ行くことが難しい場合は必要をご選択下さい。）
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小型船舶免許証
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この拡張子は利用できません。
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証明写真
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紛失の理由（いつ・どこで）
（※ボート免許を紛失している場合のみ記入してください。）
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ステップアップ製図用文具
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お問い合わせ
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